A evolução da cirurgia robótica no Brasil e suas aplicações na urologia
História da Cirurgia Robótica:
Nos anos 80, o Departamento de Defesa dos Estados Unidos iniciou um projeto, a fim de desenvolver um programa de cirurgia remota para campos de guerra. A ideia (semelhante aos aviões não tripulados atuais) foi de substituir médicos por robôs e minimizar as perdas nos conflitos. Desde então, a telecirurgia avançou e, em 1995, a empresa Intuitive Surgical foi fundada e lançou seu primeiro robô cirúrgico, o Da Vinci, no mercado (ano de 2000), para utilização em cirurgias laparoscópicas.
O robô foi sendo adaptado ao longo dos anos e, nos dias atuais, ajuda os cirurgiões a realizar cirurgias minimamente invasivas com suas inúmeras funções e facilidades. Os últimos modelos foram construídos com visão 3D, com qualidade HD e instrumentais cada vez mais modernos e eficientes.
A Urologia é uma das principais especialidades onde essa tecnologia se difundiu. A principal cirurgia responsável por esta difusão foi a Prostatectomia Radical, realizada para tratamento dos homens com câncer de próstata. Devido a glândula próstata ser posicionada na pelve masculina em região de difícil acesso, a cirurgia laparoscópica pura se torna muito difícil e poucos urologista ao redor do mundo se colocaram para realizar tal procedimento. Com o surgimento da Cirurgia Robótica e suas vantagens (descritas a seguir), o procedimento se tornou viável e reprodutível para uma enorme população urológica.
Os benefícios da Cirurgia Robótica:
Diversas são as vantagens oferecidas com o robô Da Vinci:
Visualização da imagem em alta definição (1080p) com ampliação de 10x e visualização em 3D
Melhor detalhamento dos planos dos tecidos
Movimento escalonado com filtração de tremor
Melhor ergonomia para o cirurgião (console cirúrgico)
Uso de pequenas incisões
Retorno mais rápido às atividades diárias
Menor tempo de hospitalização
Menor risco de infecção
Menor perda de sangue e menor taxa de transfusão
Redução da dor (a maioria dos pacientes não necessita de medicamento para controle da dor após a alta)
Os dois assuntos sobre Cirurgia Robótica mais abordados no XXXV Congresso Brasileiro de Urologia foram a Prostatectomia Radical e a Nefrectomia Parcial. Abordaremos de forma objetiva o que foi atualizado no evento.
A Cirurgia Robótica é, atualmente, o tipo mais comum de cirurgia para o tratamento do câncer de próstata nos Estados Unidos e mais de 90% de todas as Prostatectomias Radicais, são realizadas através deste método.
A Prostatectomia Radical Robótica oferece um enorme benefício, pois remove a glândula através de pequenos cortes com o auxílio de imagem tridimensional e de alta definição. Com este tipo de procedimento, o cirurgião tem uma melhor visualização de toda a anatomia da próstata, facilitando a preservação dos nervos da ereção com o ganho dos benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva.
O principal tema discutido durante o evento, a respeito da cirurgia do câncer de próstata, foram as técnicas de dissecção dos feixes vásculo-nervosos durante a Prostatectomia Radical Robô Assistida (PRRA).
Estas técnicas sofreram modificações ao longo dos anos, com os diversos estudos anatômicos realizados (Patel e cols) que demonstraram a existência de uma artéria prostática capsular, que quando mantida junto ao plexo vásculo-nervoso, resulta em melhores resultados funcionais aos pacientes.
Segundo trabalho recente publicado na revista científica European Urology (Agosto de 2015), Haglind e colaboradores concluíram que os pacientes submetidos à preservação nervosa com a técnica robótica, obtiveram melhores resultados do que os pacientes submetidos à técnica aberta.
O câncer de rim foi outro assunto cirúrgico bastante discutido. Cerca de 70% das lesões renais são malignas e 85% destas são representadas pelo carcinoma de células renais. Uma vez feito o diagnóstico adequado de massa renal, através de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética, a diferenciação entre tumores benignos e malignos é imprecisa, e o tratamento cirúrgico é o mais indicado, com raríssimas exceções.
Tradicionalmente, as cirurgias renais eram realizadas através de cirurgia aberta, que requerem uma grande incisão abdominal/lombar, muitas das vezes sendo necessária a remoção de uma costela. A partir da década de 90, a laparoscopia surgiu como uma ótima alternativa minimamente invasiva para as cirurgias renais na Urologia.
Ao longo da última década, ocorreu um aumento da indicação de cirurgias renais parciais (retirada do tumor renal com margem de segurança, mantendo a unidade renal). Esse procedimento é mais complexo e necessita de clampeamento do peídiculo renal para sua realização na maioria das vezes.
Segundo Dr. Parekh, a Nefrectomia Parcial Robótica vem ganhando espaço nos últimos anos, devido a facilitação da sutura intracorpórea, algo de extrema importância para a reconstrução renal após a retirada do tumor.
O aumento das cirurgias robóticas no Brasil e os seus benefícios para os pacientes
Um dos métodos menos invasivos existente no mundo, a cirurgia robótica está em amplo crescimento por aqui. O país iniciou o uso de robôs cirúrgicos desde 2008. Até hoje já foram realizadas mais de 5 mil cirurgias no país, segundo dados da H. Strattner, empresa que comercializa o equipamento no Brasil.
Até o momento, as especialidades médicas que mais se beneficiam da cirurgia robótica são a urologia, ginecologia e a cirurgia do aparelho digestivo.
A tecnologia amplia a imagem do campo cirúrgico em visão tridimensional. Além de proporcionar movimentos articulados diversos, permitindo uma melhor qualidade cirúrgica.
Por ser menos invasiva, essa cirurgia possibilita inúmeras vantagens ao paciente: menos dor, traumas ou complicações, sangramento reduzido, alta precoce e retorno às atividades normais antecipadamente.
Precisão nos resultados
Segundo o médico, os benefícios da cirurgia robótica se devem ao excelente nível de precisão nos movimentos. Para a realização de uma prostatectomia, por exemplo, são necessárias apenas quatro incisões medindo 1 cm cada um, enquanto na forma convencional o corte mede 20 cm.
“A cirurgia robótica pode ser comparada à assertividade de uma videolaparoscopia, só que conduzida por robô. Por isso, com este método a recuperação do paciente é muito mais rápida em todos os tipos de cirurgia.”, compara Sandro Faria.
No caso de uma prostatectomia robótica, ainda é possível aumentar o índice de sucesso em relação à manutenção da continência urinária e da potência sexual. A contenção da urina apresenta praticamente 0% de alteração e, no que se refere à preservação dos nervos responsáveis pela ereção, o êxito gira em torno de 80% a 90%, em relação aos bons resultados entre 20% e 30% na cirurgia tradicional.
“Em cirurgia urológica, temos melhores desfechos na continência urinária e na função sexual.”, conta o médico.
A única desvantagem, segundo ele, é que a cobertura do plano de saúde ainda é parcial e praticamente indisponível no SUS (Sistema Único de Saúde).
Curso de capacitação em Cirurgia Robótica
Sandro Faria (especializado na técnica na Emory University, em Atlanta, nos Estados Unidos) foi um dos pioneiros no uso de robô em procedimentos cirúrgicos. Por isso, é convidado pela fabricante do Robô Da Vinci e por hospitais de todo o país para capacitar médicos iniciantes. Ele faz a capacitação em intervenções relacionadas a câncer de próstata, tumor renal e hiperplasia prostática benigna.
Segundo o urologista, não existe nenhum curso com formação completa no Brasil. O treinamento é realizado por hospitais que já possuem o equipamento com suporte de cirurgiões com grande experiência (proctor). Os médicos a serem treinados são selecionados por estes hospitais.
O aumento do número de robôs deve ocorrer gradualmente na medicina. Isso ocorre com a elevação da oferta de fabricantes de equipamentos e a redução de custos, uma vez que um robô pode custar até R$ 35 milhões.
“A prostatectomia radical robótica revolucionou o resultado da função erétil e da potência sexual quando comparada ao método aberto antigo e até mesmo laparoscópico. Quebrou o tabu que cirurgia para câncer de próstata era significado de disfunção erétil e risco significativo de incontinência urinária. Contudo, ainda é necessário uma experiência significativa para otimizar os resultados. A curva de aprendizado é individual e é maior que o geralmente preconizado pela indústria. A prostatectomia é uma cirurgia de muitos passos e dissecção delicada da inervação”, destaca Sandro Faria.
CIRURGIA ROBÓTICA PARA O CÂNCER DE PRÓSTATA CHEGA AO RECIFE
O Recife já dispõe da melhor tecnologia mundial para a realização da cirurgia minimamente invasiva do câncer de próstata. Trata-se do robô Da Vinci Si, produzido pela Intuitive Surgical. A cirurgia consiste na introdução de uma câmera de vídeo tridimensional de alta resolução no abdôme do paciente e a colocação de pinças e tesoura através de outras incisões. Tanto a câmera, quanto os instrumentos de trabalho, são acoplados aos braços robóticos que são manipulados intuitivamente pelo cirurgião que fica sentado no console cirúrgico ao lado do paciente. No caso específico da prostatectomia radical robótica, a grande ajuda do robô ao cirurgião é exatamente na preservação dos nervos responsáveis pela ereção, que passam por trás da próstata. Com a preservação destes nervos, a chance de o homem preservar e/ou recuperar sua função erétil até após 2 anos da cirurgia, alcança até 90% dos casos, além de também melhorar a taxa de continência urinária.
O Dr. Tibério Moreno Jr, fez todo o seu treinamento em cirurgia robótica no Celebration Hospital em Orlando, EUA, com o Dr. Vipul Patel, maior nome na cirurgia robótica mundial e fez ainda a reacreditação no centro de treinamento Insimed, na cidade de Bogotá na Colômbia.
Vantagens da cirurgia robótica Da Vinci
Cirurgia minimamente invasiva com pequenas incisões
Dor pós-operatória de leve intensidade
Curto tempo de internamento
Curto tempo de uso de sonda vesical
Rápido retorno às atividades habituais
Excelente resultado estético
Melhores taxas pós-operatórias do controle urinário
Melhores taxas pós-operatórias da função erétil
*Tibério Moreno de Siqueira Junior fez residência em cirurgia geral no Hospital dos Servidores do Estado, entre 1995 e 1996, e residência em urologia na Universidade Católica do Rio Grande do Sul, entre 1997 e 1998. Mestre e doutor em Urologia pela Universidade de São Paulo (USP), é também membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia, da Endourological Society e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica. Entre suas qualificações, ingressou no grupo de cirurgia robótica do Hospital Esperança, no Recife. Na carreira, passou a chefiar o serviço de urologia do Hospital Memorial São José. Fez especialização em câncer urológico na Wayne State University, em Detroit, nos Estados Unidos, além de fellowship em endourologia e laparoscopia urológica na Indiana University. Atualmente, é urologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, sendo o primeiro ganhador do prêmio Ureteroscópio Dourado, concedido ao profissional que mais contribuiu para o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva no Brasil nos últimos 10 anos.
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